نقاط کور DSM: چرا چکلیست علائم نمیتواند حقیقت اختلالات روانی را فاش کند؟
نقدی بر کتاب مقدس روانپزشکی و پیامدهای آن برای تشخیص و درمان
در تابستان سال 1393، روبهروی یک روانپزشک نشستم و او مجموعهای از سوالات را از من پرسید.
آیا خوب نمیخوابیدم؟
آیا علاقهام را به فعالیتهایی که زمانی از آنها لذت میبردم از دست داده بودم؟
آیا احساس بیارزشی یا گناه میکردم؟
آیا تغییراتی در اشتها، تمرکز یا انرژی تجربه کرده بودم؟
من به تعداد کافی از سوالات پاسخ «بله» دادم تا یک تشخیص دریافت کنم: اختلال افسردگی اساسی.
چیزی که هیچکس نپرسید – چیزی که آن ابزار جلوی رویشان برای پرسیدن طراحی نشده بود – این بود که آیا افسردگی که توصیف میکردم تمام داستان بود، یا تنها چهرهای از چیزی بزرگتر و خطرناکتر که چکلیست قادر به دیدنش نبود.
نمیتوانست اختلال دوقطبی زیرین آن دوره افسردگی را ببیند. نمیتوانست عفونت بدنی را ببیند که از درون، عصبشناسی مرا بازنویسی میکرد. این چکلیست فقط آنچه را که برای دیدن ساخته شده بود میدید: علائمی که در خوشههایی چیده شده و به یک برچسب اختصاص یافته بودند.
چکلیستی که آن پزشکان استفاده میکردند از یک کتاب گرفته شده بود.
آن کتاب – «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی» یا DSM – موضوع پست امروز است.
هفته پیش، در کارگاه آموزشی ام شرح دادم که پوشیدن یک تشخیص نامتناسب چه حسی دارد. این هفته میخواهم نگاهی به کتابی بیندازم که آن کت را دوخته است.
پشت پرده تشخیص: داستان بنیانگذاران DSM
آلن فرانسیس زمانی توسط نیویورک تایمز «شاید قدرتمندترین روانپزشک آمریکا» خوانده شد. او ریاست کارگروهی را بر عهده داشت که DSM-IV (۱۹۹۴) را ساخت – کتابی که تعیین میکرد کدام اشکال رنج به عنوان بیماری روانی محسوب میشوند، کدام درمانها تحت پوشش بیمه قرار میگیرند، و کدام تشخیصها تا آخر عمر میلیونها بیمار را دنبال میکنند.
سالها بعد، گری گرینبرگ روانشناس یک سوال ساده از فرانسیس پرسید: آیا میتواند تعریف کند که یک اختلال روانی واقعاً چیست؟
پاسخ فرانسیس از آن زمان تاکنون همراه او مانده است. او گفت: «هیچ تعریفی از اختلال روانی وجود ندارد. و این مزخرف است. یعنی نمیتوانی آن را تعریف کنی.»
او بعداً توضیح داد که منظور او این است که خط روشن غیرممکن است – که پزشکان خوب باید جایی که علم هنوز نمیتواند قطعیت ارائه دهد، از قضاوت خود استفاده کنند. اما این اعتراف باقی ماند. کتاب مقدس این رشته بر پایهای ساخته شده بود که معماران خودش هم نمیتوانستند به طور کامل توصیفش کنند.
تولد DSM-III: انقلاب قابلیت اطمینان
DSM-III که در سال ۱۹۸۰ ظاهر شد، برای نجات روانپزشکی از خودش طراحی شده بود. معمارش، رابرت اسپیتزر، دههها شاهد بود که این رشته تحت تأثیر روانکاوی دست و پا میزند – چارچوبی که میتوانست تقریباً همه چیز را توضیح دهد و تقریباً هیچ چیز را پیشبینی نکند.
اسپیتزر گفت: «روانپزشکی جعلی تلقی میشد.» او معتقد بود این رشته تنها در صورتی زنده میماند که «به عنوان یک رشته پزشکی پذیرفته شود».
راهحل او رادیکال بود. DSM-III زبان فروید را به کلی حذف کرد – دیگر خبری از نوروزها، انگیزههای ناخودآگاه، و حدس و گمان درباره علل زمینهای نبود.
به جای آن، اسپیتزر چیزی شبیه علم نصب کرد: یک طبقهبندی از اختلالات مجزا که هر کدام با یک چکلیست از علائم قابل مشاهده تعریف میشدند. اگر یک بیمار مثلاً پنج معیار از هفت معیار را داشت، تشخیص دریافت میکرد.
نتیجه، به توصیف گرینبرگ، یک دگرگونی بود. DSM-II با ۱۳۴ صفحه و جلد سیمی تبدیل به یک جلد گالینگور ۵۰۰ صفحهای شد که «دامنه کتاب را به شدت گسترش داد و آن را به یک آسیبشناسی روانی کاملاً جدید از زندگی روزمره تبدیل کرد».
توسعه بیرویه: پزشکیسازی زندگی عادی
طبقهبندی همچنان بزرگ شد – از ۱۰۶ اختلال در ۱۹۵۲ به بیش از ۳۰۰ اختلال در ویرایش فعلی. آلن هورویتز و جروم ویکفیلد در کتاب «از دست دادن غم» نشان دادند که چگونه این گسترش، غم و اندوه عادی را به افسردگی بالینی تبدیل کرده است، با حذف بافت از معیارها.
خود فرانسیس – که بعدها به برجستهترین منتقد DSM-5 تبدیل شد و به گفته گرینبرگ یک «کارزار زمین سوخته» علیه جانشینانش به راه انداخت – این انباشت را «امپریالیسم پزشکی عمدهفروشی نرمال بودن» توصیف کرد.
قابلیت اطمینان در برابر اعتبار: مشکل اصلی DSM
اما مشکل عمیقتر، گسترش نبود. منطق زیربنایی آن بود.
آنچه اسپیتزر به دست آورد قابلیت اطمینان (reliability) بود – میزانی که پزشکان با استفاده از یک چکلیست مشابه به یک تشخیص یکسان میرسند. پیش از DSM-III، دو روانپزشک که یک بیمار را معاینه میکردند ممکن بود به دو تشخیص کاملاً متفاوت برسند. چکلیست این مشکل را حل کرد. این کتاب یک زبان مشترک به این رشته داد.
اما قابلیت اطمینان با اعتبار (validity) یکی نیست – میزانی که تشخیص یک بیماری واقعی را توصیف میکند. یک چکلیست میتواند توافق مداومی درباره یک برچسب ایجاد کند بدون اینکه آن برچسب با چیزی واقعی در بدن مطابقت داشته باشد. همانطور که گرینبرگ گفت، دکتری که گلودرد استرپتوکوکی را تنها بر اساس علائم – گلودرد، تب، تورم غدد – تشخیص دهد بدون اینکه کشت انجام دهد، پزشکی بدی انجام میدهد. دکتری که افسردگی را فقط بر اساس علائم تشخیص دهد، روانپزشکی استاندارد انجام میدهد.
تلاش اسپیتزر برای شبیهسازی روانپزشکی به پزشکی، به طور متناقضی، «تنها تفاوتها را برجسته کرد».
این همان شکافی است که من سالها در آن زندگی کردم. برچسبهایی که دریافت کردم قابل اعتماد بودند. هر پزشکی با استفاده از معیارهای DSM احتمالاً به همان تشخیص میرسید. اما آنها معتبر نبودند. با آنچه واقعاً در مغزم میگذشت مطابقت نداشتند. توافق واقعی بود. بیماری که به آن اشاره میکرد واقعی نبود.
این تمایز بین reliability و validity یکی از بنیادیترین مفاهیم در نقد DSM است. DSM به ما میگوید که بیمار X معیارهای اختلال Y را دارد، اما به ما نمیگوید که آیا اختلال Y یک موجودیت بیولوژیک واقعی است یا صرفاً یک برچسب قراردادی. این مشکل زمانی تشدید میشود که همان برچسب برای پدیدههای بسیار متفاوت (مثلاً غم عادی، افسردگی ناشی از تیروئید، افسردگی دوقطبی) به کار رود.
چرا زیستشناسی DSM را نخواند؟
در اوایل دهه ۲۰۰۰، شکاف بین مقولههای روانپزشکی و زیستشناسی که ادعا میکردند نماینده آن هستند، از درون خود رشته غیرقابل انکار شده بود.
توماس اینسل، پس از سیزده سال رهبری مؤسسه ملی سلامت روان (NIMH) – بزرگترین تأمینکننده مالی تحقیقات سلامت روان در جهان – اعلام کرد که این آژانس تحقیقات خود را به طور کلی از مقولههای DSM دور خواهد کرد. او گفت تشخیصهای این کتاب هنوز بر اساس چیزی بیش از اجماع در مورد خوشههای علائم نیست.
او به نیویورک تایمز گفت: «تا وقتی که جامعه تحقیق DSM را به عنوان کتاب مقدس در نظر گیرد، هرگز پیشرفت نخواهیم کرد. زیستشناسی هرگز آن کتاب را نخوانده است.»
این جمله در سال ۲۰۱۳ منتشر شد، بیش از سه دهه پس از آنکه DSM-III قول داده بود روانپزشکی را در علم پایهگذاری کند. این وعده تا حد زیادی محقق نشده باقی ماند. این رشته به توافق رسیده بود، اما به فهم نرسیده بود.
چگونه DSM را در جای خود قرار دهیم؟
هیچکدام اینها به این معنا نیست که DSM باید کنار گذاشته شود. خود فرانسیس – پس از تمام آن انتقادات تند – استدلال کرد که مقولههای آن «ساختارهای مفید» هستند، چارچوبهای موقتی که نحوه رنج بردن مردم را به تصویر میکشند، حتی اگر نتوانند توضیح دهند چرا.
برای بسیاری از بیماران، یک تشخیص اولین نام منسجم را برای یک عمر تجربیاتی به ارمغان میآورد که پیشتر در برابر زبان مقاومت میکردند. این مهم است. حتی یک نحو تقریبی بهتر از سکوت است.
اما دو نوع روانپزشک وجود دارد: آن که میداند DSM چیست – آن را به عنوان یک تقریب اولیه، یک فرضیه کاری، یک دعوت برای ادامه پرسشگری در نظر میگیرد – و آن که نمیداند. نوع دوم همان کسی است که برچسبی را که برای رنج دیگری دوخته شده به من داد و تحقیق را مختومه اعلام کرد. نوع آگاه میفهمید که نامگذاری معادل دانستن نیست – که بین توصیف و بیماری همیشه شکافی وجود دارد و بیماران درون آن شکاف زندگی میکنند، گاهی برای سالها، گاهی نزدیک به مرگ در آنجا.
جمعبندی: فانوسی در تاریکی
DSM یک فانوس است، نه یک مقصد. دایرهای کوچک دور پای پزشک را روشن میکند. آنچه را نمیتواند به آن برسد، تمایل دارد اعلام کند که وجود ندارد. من چیزی در مورد زندگی در آن تاریکی میدانم. میدانم که چه هزینهای دارد.
سوال – برای روانپزشکی، برای خانوادهها، برای هر کسی که دیده یک تشخیص بر روی عزیزی فرود آمده و در این فکر بوده که آیا تناسب دارد یا نه – این نیست که آیا به یک نقشه نیاز داریم. سوال این است که آیا میتوانیم یاد بگیریم نقشه را سبکتر نگه داریم، به یاد داشته باشیم که قلمرو همیشه بزرگتر از چیزی است که نقشه نشان میدهد، و به راه رفتن ادامه دهیم وقتی نور فانوس تمام میشود.
منابع
- آلن فرانسیس (Alan Frances)، رئیس کارگروه DSM-IV و منتقد DSM-5
- گری گرینبرگ (Gary Greenberg)، نویسنده «کتاب رنج: تاریخچه DSM»
- رابرت اسپیتزر (Robert Spitzer)، معمار DSM-III
- آلن هورویتز و جروم ویکفیلد (Allan Horwitz & Jerome Wakefield)، نویسندگان «از دست دادن غم» (The Loss of Sadness)
- توماس اینسل (Thomas Insel)، رئیس سابق NIMH
